Załącznik Nr 1
do Regulaminu Nagrody i Tytułu Wolontariusza Roku 2019
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
o przyznanie Nagrody i Tytułu Wolontariusza Roku 2019
KATEGORIA INDYWIDUALNA
1.	Kategorie (właściwą zaznaczyć)
Kategoria, do której zgłaszany jest kandydat
(należy zaznaczyć „x”  jedną kategorię):	MŁODY WOLONTARIUSZ (osoba do 18 roku życia)		
	WOLONTARIUSZ (osoba pomiędzy 19, a 59 rokiem życia)		
	WOLONTARIUSZ SENIOR (osoba powyżej 60 roku życia) 		

2.	Informacje na temat kandydata  
A. DANE KANDYDATA 	
Imię i nazwisko		
Adres 		
Telefon 		
Data urodzenia		
E-mail 		
B. UZASADNIENIE NOMINACJI 	
Opis realizowanych działań w okresie od 01.09.2018r. do 30.09.2019r. W opisie działalności kandydata należy zwrócić szczególną uwagę na: 		
1) Innowacyjność działań (wprowadzanie i realizację nowatorskich pomysłów i działań usprawniających pracę):		
2) Częstotliwość i systematyczność działań (na przykład: liczbę przepracowanych godzin w danym okresie czasu, ilość akcji/ kampanii/ inicjatyw/ imprez/ wydarzeń, w których wolontariusz brał udział):		
3) Skuteczność i efektywność pracy oraz zaangażowanie (wyniki, efekty pracy, np. liczba opracowanych plakatów, broszur, organizacji spotkań/ imprez/ wydarzeń):		
4) Umiejętność współpracy, angażowania i zachęcania innych osób do pracy wolontariackiej                     (na przykład: umiejętność pracy w grupie, komunikatywność):		
Liczba osób korzystających z pracy wolontariackiej kandydata: 		
C. OPIS SYLWETKI KANDYDATA (opis zawierający max 1500 znaków zostanie opublikowany na stronach www.team.legnica.eu oraz www.portal.legnica.eu po zakończeniu konkursu, a także zostanie wykorzystany na potrzeby organizacji Gali Wolontariatu; organizator zastrzega sobie prawo zmian edytorskich w opisie)	

Dodatkowe rekomendacje – spis załączników	
1.	……………………
2.	……………………
3.	……………………
4.	……………………
5.	……………………	

3.	Dane podmiotu / osoby zgłaszającej
Imię i nazwisko:		
Adres 		
Telefon 		
E-mail		
Nazwa instytucji i adres
(w przypadku zgłoszenia przez instytucję) 		
Strona www		

Oświadczenia: 
1.	Zgodnie art.6 ust.1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) wyrażam zgodę na: 
a)	przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu dla potrzeb związanych z wzięciem udziału w konkursie „Wolontariusz Roku 2019”,
b)	na udostępnianie moich danych osobowych na stronie internetowej www.portal.legnica.eu; www.team.legnica.eu, oraz na oficjalnych portalach społecznościowych.
2.	Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie oraz rozpowszechnianie moich danych osobowych oraz wizerunku przez Urząd Miasta Legnicy w zakresie dotyczącym konkursu „Wolontariusz Roku 2019”. 
3.	Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią regulaminu konkursu „Wolontariusz Roku 2019” (w tym z klauzulą informacyjną RODO), akceptuję jego postanowienia i wyrażam zgodę na zgłoszenie mojej kandydatury do udziału w Konkursie. 
4.	Oświadczam, iż informacje zawarte w opisie znajdującym się w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą.

______________________________                                                   __________________________
data, miejscowość							podpis kandydata

______________________________                                                   __________________________
data, miejscowość							podpis osoby zgłaszającej 
i pieczątka instytucji